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Comment s'assurer

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(1) Champs pour mineurs.
Statut*
Mineur Majeur
Titre  
Prénom(s)* 
Nom(s)* 
Nom du père (1) 
Nom de la mère (1) 
Profession 
Date de naissance 
Lieu de naissance 
Adresse Postale 
Adresse électronique 
Numéro de téléphone 
Etablissement fréq. (1) 
Etes vous porteur du
virus VIH ?
Non Oui
Groupe sanguin
A B AB O Inconnu
Prestation choisie 
   
Coordonnées bancaires de Medi-Aid
Numéro du compte:  200714767
Code bancaire:  51350025
Institut bancaire:  SPARKASSE GIESSEN
   
IBAN:  DE05513500250200714767
BIC/SWIFT:  HELADEF1GIE
   
 Je reconnais que toutes les informations données sont vraies et je m´engage à virer memsuellement la somme correspondant à la prestation choisie dans le compte donné ci-dessus
   
Informations supplémentaires à MEDI-AID
   
   
   
www.medi-aid.org